吉田コーゲイ ご注文のページ  (SSLで保護された安全なフォームです) 戻るにはこのウインドウを閉じてください。

以下の各項目をご記入ください。半角全角はどちらでもかまいません。
記入後にフォーム下の[内容確認]ボタンをクリックすると、確認画面に切り替わります。内容を見て間違いなければ最後の[送信]ボタンをクリックしてください。
折り返し確認メールをお送りいたします。
訂正がある場合、ブラウザーの「戻るボタン」をクリックしてフォームに戻り、再度、必要事項を記入してくだされば結構です。

ご注文 (複数選択可能 未選択のところは受注しません) すべて8%消費税込みの価格表示です。値上げはしておりません。
■アガリクスエキス顆粒 ご注文数をお選びください→
1品 32,400円(3g x 90包 箱なし袋詰め) 送料無料
■セレブリティーハナプラセンタ ご注文数をお選びください→
1箱 8,208円(ソフトカプセル500mg x 120粒) 送料無料
■深海鮫肝油アラワエキス 新パッケージ ご注文数をお選びください→
1箱 6,750円(400mg x 180ソフトカプセル)欠品時はメーカーお取り寄せにつき発送に3〜4営業日かかります。 送料無料
■鮫軟骨1500 ご注文数をお選びください→
1箱 15,336円(2g x 90包)欠品時はメーカーお取り寄せにつき発送に3〜4営業日かかります。 送料無料

お支払い方法 (代引のみの商品はなにもせず次にお進みください)
どれかひとつお選びください→ 代引  銀行振込  郵便局払込用紙  依頼人様へ郵便局払込用紙送付
(代引=代金引き換え便です)

↑ お急ぎの方は代引ならすぐ発送できますのでおすすめです。代引手数料は当店で負担します。  銀行振込の場合のみ振込手数料をご負担ください。振込先:ジャパンネット銀行、ゆうちょ銀行 口座番号等は確認メールにて後ほどお知らせいたします。  郵便局払込用紙の場合、払込手数料は当店で負担します。

お客様情報 (※ 2回目以降のご注文のお客様はお名前、メールアドレス、電話番号の三項目だけのご記入で結構です)
お名前(フルネーム) ※
 ふりがな
メールアドレス ※ 未記入の場合は受注できません。
もう一度メールアドレス ※
郵便番号
ご住所
電話番号 ※
次項は、お届け先を上のご住所とは別の場所に指定したい場合のみご記入ください。お届け先が上のご住所と同じなら空欄のまま次に進んでください。
別途お届け先 郵便番号
別途お届け先 住所
宛名(フルネーム)
 ふりがな
別途お届け先 電話番号
その他ご用がございましたらご記入ください


内容確認後に訂正がある場合、ブラウザーの「戻るボタン」をクリックしてフォーム画面に戻り、再度、必要事項を記入してくだされば結構です。

注意 記入もれ、記入ミス、誤字などにより出荷できない場合がありますのでご注意ください。 記入の不完全なフォームは受注としません。 また、手違いで何回もフォームを送信してしまっても出荷前に最後に届いた記入済フォームを受注としますのでご安心ください